Therapeutisches Reiten (Hippotherapie) und PKV (Private Krankenversicherung) - ein Musterprozess

Ärzte als Versicherungsbetrüger?

Rechtswidrige Beweislastumkehr gegen die Kranken

Der Prozeß vor dem AG Waiblingen - 9 C 1343/97

von

H eilpraktiker Wolf-Alexander Melhorn dipl.rer.pol.

 

 

Lernt Gutes zu tun,
sorgt für Gerechtigkeit
Jesaja 1,17

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Krankenversicherungsvertrag, Kostenerstattung, Versicherungsbetrug, Heilbehandlung, Heilmittel ,Beweislast

 

 

 

 

Es ist Ihr Privileg, sich informieren zu düfen

- aber auch Ihr Recht, dies nicht zu tun!

Bei Zweifeln fragen Sie dann weiterhin Ihren Arzt oder Apotheker!

 

 

 

Aktion: Staatsbürger gegen den Herzinfarkt - Die Mitschuld der Bundespolitik am Tod Tausender!
http://www.melhorn.de/Herzinfarkt/Herzinfarkt6.htm#60

Die Bundestagsabgeordneten könnten durch Wahrnehmen ihrer Aufsichtspflicht jährlich Hunderttausende vor dem Killer Nr. 1 - die Herz-/Kreislaufbeschwerden - schützen, aber sie überlassen es vorsätzlich der Bürokratie, das wichtigste aller Herzmittel- das Hormon Strophanthin - zum wirtschaftlichen Vorteil der Großpharmaindustrie aus dem Markt zu drängen.

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Am 1.3.08 habe ich in Sachen Strophanthin nun als 'öffentliche Petition’ eingereicht:

"Der Deutsche Bundestag möge beschließen, dass
1. auf dem Arzneimittelmarkt die wettbewerbsfeindlichen Beschränkungen zugunsten der Pharmakonzerne zurückgenommen werden;
2. der Wirkstoff Strophanthin daher wieder aus der Verschreibungspflicht zu entlassen ist."

Begründung und vertiefte Ausführungen unter
http://www.melhorn.de./Petition/

 

Nach meiner Anrufung des EU-Parlaments in Brüssel
können Sie diese Petition
nun im Internet bis 26.8.08 mitzeichnen unter:

http://itc3.napier.ac.uk/e-petition/bundestag/view_petition.asp?PetitionID=720

 

Setzen Sie sich bitte auch im Bekanntenkreis für das Mitzeichnen ein!

Der Erfolg dieser Petition könnte auch mal über Ihr Leben
oder das Ihrer Angehörigen und Bekannten entscheiden!

 

 

 

 

Hippotherapie bringt den geeigneten Patienten eine deutliche Besserung. Die Beweislast für ihre Notwendigkeit liegt beim Patienten, aber ärztliche Veroddnungen genügen nicht, da Ärzte die Helfershelfer der betrügerischen Patienten sein könnten. Die Gerichte stehen dabei zum Nachteil der Kranken auf Seite der Privatversicherer, die durch teure und ihnen in der Regel wohlwollende Gutachter das Prozeßrisiko für den Kranken so drastisch erhöhen, dass dieser schließlich alles doch selbst bezahlt. Tatsächlich wird rechtswidrig die Beweislast gegen den Kranken umgekehrt! Dabei beeinflussen die Versicherer mit von ihnen geförderten oder bezahlten Juristen maßgeblich die Rechtsprechung etwa durch Kommentare zum Versicherungsrecht zu ihren Gunsten.

Betroffenen soll dieser Artikel das Wissen vermitteln, sich selbst gegen den Versicherer zu wehren. Nur wenige Anwälte kennen sich mit dieser Problematik jedoch aus, denn wegen des meist nur geringen Streitwerte vertieft sich kaum ein Anwalt ernstlich in diese Problematik.

Abdruck des Artikels in: "Wir Heilpraktiker" Fachzeitschrift für Naturheilkunde, Berufs- und Medizinalpolitik, März 1/99,S.12-15,
Titel: Versicherungen/ Versicherungsproblematik Hippotherapie / Leistunsgverweigerung wegen "medizinischer Notwendigkeit" / Ein interessanter Fall.

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Inhaltsverzeichnis

1. Vorgeschichte

2. Zur Rechtslage bezüglich Hippotherapie

3. Die Argumentation der Süddeutschen Krankenversicherung

4. Der Beschluß des AG Waiblingen

5. Allgemeines zur Beweispflicht einer Prozeßpartei

6. Zur Beweispflicht des Kranken

7. Angriffe des Versicherers gegen die Berufsausübung von Ärzten und Heilpraktikern

8. Der Beweisbeschluß des AG Waiblingen

9. Wertung dieses Beweisbeschlusses

10. Das Urteil des AG Waiblingen vom 26.6.98 - 9 C 1343/97

 

 

1. Vorgeschichte

Mein damals 6-jähriger Sohn ist zu 100 Prozent schwerstbehindert und Pflegestufe III. Das Kind hat wiederkehrende, schwere Krampfattacken unbekannter Genese. Es konnte zu der Zeit nicht frei laufen, da es auch im krampffreien Zutand das Gleichgewicht nicht halten konnte. Es kam zu einer größeren Platzwunde am Kopf.

Im Kindergarten für körperbehinderte Kinder wurde es ermöglicht, daß die Kinder bei einer ausgebildeten Reitlehrerin und Krankengymnastin ein Mal wöchentlich Hippotherapie erhielten. Dies besserte das Gleichgewichtsgefühl meines Sohnes binnen kurzem sehr. Seither kann er frei und wesentlich sicherer laufen, ein Erfolg, wie er aus der Hippotherapie bekannt ist und weshalb von einer Fachärztin für Kinderkrankheiten auch Hippotherapie verordnet worden war. Es wäre zu wünschen, daß viel mehr Kinder solche Therapie erfahren.

Das Landesamt für Besoldung Baden-Württemberg übernahm problemlos die anteiligen Kosten. Nicht so der Privatversicherer.

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2. Zur Rechtslage bezüglich Hippotherapie

Es hat in den letzten Jahren eine Reihe von Gerichtsverfahren mit den öffentlichen Kassen gegeben, in denen die Kostenübernahme der Hippotherapie als Krankengymnastik erstritten wurde. Nach Auskunft des Waiblinger Gerichtes gab es einen solchen Rechtsstreit aber noch nicht mit einem Privatversicherer.

_{Letzteres hat wohl zwei Gründe. Zum einen drängen Gericht und natürlich auch der Privatversicherer auf den Abschluß eines Vergleiches. Das Gericht, weil es dann keine große Arbeit mit dem Fall hat, der Versicherer, weil er ohnehin keinen Musterprozeß will und außerdem auch ein solcher Teilerfolg seinen Gewinn erhöht. Der zweite Grund wird in der Unwissenheit der Betroffenen liegen.}

Die Süddeutsche Krankenversicherung lehnte ihre anteilig zu erbringende Kostenübernahme jedenfalls ab. Die vorliegenden Urteile zur Hippotherapie seien - so die vertretene Auffassung des Privatversicherers und auch des AG Waiblingen - unbeachtlich, da es sich vorliegend um Rechte aus einem privatrechtlichen Versicherungsvertrag geht und Urteile gegen öffentlich-rechtliche Kassen folglich nicht übertragbar seien.

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3. Die Argumentation der Süddeutschen Krankenversicherung

<sub>(Bei anderen Privatversicherern wird offenbar ähnlich argumentiert. So hergeholt die folgenden Begründungen auch sind, muß doch gesehen werden, daß sie nach Erzählungen meiner eigenen Patienten meist ausreichen. Die Versicherte hat als Kranker fast nie die Kraft, mit seinem Versicherer auch nur zu diskutieren und fühlt sich dem 'mächtigen' Versicherer zudem von Anfang an unterlegen.

Der Kranke wird daher oft zum Bittgänger beim Versicherer und mit dieser, im Grunde vertragswidrigen 'Kostendämpfung' fahren die Privatversicherer einen Teil ihrer Gewinne ein. )</sub>

Nach Darlegung der Süddeutschen Krankenversicherung ist Hippotherapie nicht erstattungspflichtig, da es sich

" bei dieser 'Therapie' um eine sportliche Betätigung handelt, die vom Leistungskatalog ...nicht vorgesehen ist. Die Maßnahme des Reitens mag durchaus als sinnvoll erscheinen, sie qualifiziert sich aber nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des Versicherungsfalles."

In der ersten mündliche Verhandlung vor dem Amtsgericht Waiblingen vertrat daraufhin auch das Gericht - trotz Kenntnis der Unterlagen des Kuratoriums für das Therapeutische Reiten - die Ansicht, Hippotherapie sei fraglos keine Krankengymnastik.

Auf mein Vorbringen, dann sei Hippotherapie eben eine Übungsbehandlung i.S.d. Vertrages, erwiderte der Versicherer schriftsätzlich: Zwar seien "unter anderem mechanische Behandlungen sowie Krankengymnastik und Übungsbehandlungen" Heilmittel i.S.d. des Vertrages, aber:

" Unstreitig dürfte eine mechanische Behandlung, die sich auszeichnet als ein maschinell und damit gedankenlos ablaufender Vorgang, mit der Hippotherapie, nach dem eigenen Vortrag der Klägerin und den zur Therapie vorgelegten Unterlagen, nicht gegeben sein; dies schon deshalb, weil sich ein Pferd nicht als eine Maschine darstellen läßt. ... Zur Krankengymnastik ist auszuführen... wesentliches Merkmal ist die überwiegend eigene Kraftanstrengung bezw die Förderung derselben durch einen 'inneren Antrieb'. Im Gegensatz hierzu steht die Hippotherapie, die zwar ebenfalls auf den Körper einwirkt, diese sich jedoch überwiegend passiv verhält, so daß ein konkretes Leiden durch die Hippotherapie nicht bekämpft werden kann .... Die Hippotherapie läßt sich auch nicht unter dem Begriff der Übungsbehandlungen subsumieren, da auch hier das Willenselement des Patienten eindeutig überwiegt, was von dem Ablauf der Hippotherapie nicht behauptet werden kann."

Der Privatversicherer - den die Urteile gegen öffentlich-rechtliche Krankenkassen angeblich nichts angehen wollten! - legte danach in einem weiteren Schriftsatz aber die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heilmitteln in der kassenärztlichen und vertragsärztlichen Versorgung vor:

"Danach ist u.a. die Hippotherapie von der ärztlichen Verordnung ausgeschlossen, weil es keine Heilmittel ist, dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V widerspricht, der therapeutische Nutzen nicht gesichert ist und/oder es dem Bereich der persönlichen Lebensführung und der Gesunderhaltung zuzuordnen ist. Diese Häufung von Ablehnungsgründen dürfte auch in der privaten Krankenversicherung relevant sein."

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4. Der Beschluß des AG Waiblingen

Daraufhin erging am 24.9.97 der Beschluß 9 C 1343/97 :

" Das Gericht neigt zu der vorläufigen Rechtsauffassung, die Hippotherapie grundsätzlich als erstattungsfähige Heilbehandlung einzustufen. Nach dem insofern maßgeblichen Tarif der Beklagten ( Nr. 4 zu § 4 Abs 3 MB/KK 94 ) gelten Krankengymnastik und Übungsbehandlungen als erstattungsfähige Heilmittel. Nach der, im Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, abgedruckten Definition des Begriffes Krankengymnastik sind hierunter zu verstehen ..... Hippotherapie. In demselben Buch ist der Begriff Hippotherapie wie folgt umschrieben: Neuzeitliche physiotherapeutische Methode zur Behandlung von bewegungsgestörten Kindern und Erwachsenen; z.B. Sitz-, Halte- und Bewegungsübungen auf dem Pferderücken unter Anleitung. Demnach ist es grundsätzlich möglich, die Hippotherapie als krankengymnastische Heilbehandlung einzustufen."

Damit schien der Ausgang der Klage eigentlich geklärt, doch in der nächsten mündlichen Verhandlung machte der Versicherer plötzlich geltend, die Hippotherapie sei im Falle meines Sohnes nicht medizinisch notwendig gewesen im Sinne des § 1 Abs 2 MB/KK 94.

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5. Allgemeines zur Beweispflicht einer Prozeßpartei

Nach den Vorschriften der Zivilprozeßordnung ist stets derjenige beweispflichtig, der eine Behauptung aufstellt. Gibt die Krankenversicherung also vor, eine Therapie sei nicht "medizinisch notwendig" im Sinne der Vertragsbedingungen, so ist rechtens folglich sie für ihre Behauptung beweispflichtig. Dieser Beweispflicht kann sie stets dann erfolgreich genügen, wenn es sich bei der Verordnung um Scharlatanerie handelt o.ä. .

 

6. Zur Beweispflicht des Kranken

Nach dem Versicherungsvertrag erhält der Versicherter nur dann eine Leistung, wenn die Maßnahme "medizinisch notwendig" ist. Dies bedeutet richtigerweise, daß zunächst mal der Versicherte die medizinische Notwendigkeit der Behandlung beweisen muß, wenn der Versicherer bezahlen soll. Dies läßt sich so auch auf die öffentlichen Kassen übertragen.

Mit dieser Regelung wird aber nun eklatant Mißbrauch betrieben, indem die Privatversicherer einfach pauschal bezweifeln, daß eine Maßnahme "medizinisch notwendig" gewesen sei. Der Kranke soll daraufhin die medizinische Notwendigkeit beweisen oder es wird ihm 'entgegenkommenderweise' nur ein Teil bezahlt.

Tatsächlich hat der Kranke vertragsrechtlich die medizinische Notwendigkeit jedoch bereits dadurch bewiesen, daß er die ärztliche oder heilpraktikerliche Verordnung vorlegt.

Dies leitet sich daraus ab, daß der privatrechtliche Versicherungsvertrag besagt, der Versicherer werde die fachliche Qualifikation eines Arztes oder eines Heilpraktikers ( sofern der Versicherer die Inanspruchnahme der Heilpraktiker vertraglich zusagt ) grundsätzlich anzuerkennen. Schließlich wird ja mit dem Versicherten vereinbart, daß dieser einen Arzt und Heilpraktiker aufsuchen darf und deren Behandlungen dann erstattet bekommt.

In der rechtlichen Konsequenz hat der Privatversicherer damit vertraglich aber auch die Qualifikation dieser Behandlergruppen und deren Behandlervertrag mit dem Patienten grundsätzlich anerkannt.

Dies bedeutet, der Versicherer hat grundsätzlich anerkannt, daß diese, von ihm vertraglich gebilligten Behandlergruppen die ergriffenen Maßnahmen am Patienten allein deshalb durchführen, weil diese Maßnahmen "medizinisch notwendig" sind, denn würde der Behandler aus einem anderen Grund tätig werden - ohne dies vorher gesondert mit dem Patienten vereinbart zu haben - so würde er strafbaren Betrug am Patienten und wohl auch Körperverletzung begehen.

Folglich ist die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung grundsätzlich bereits aus der Verordnung abgeleitet!

Nur wenn der Versicherer also begründete Zweifel an der Zuverlässigkeit und Person des Behandlers hat oder den begründeten Verdacht einer vertragswidrigen Sonderabsprache zwischen Behandler und Patient, kann er vertragsrechtlich die medizinische Notwendigkeit einer Verordnung überhaupt anzweifeln. Dies läßt sich so auch auf die öffentlichen Kassen übertragen.

Solche Zweifel müssen vom Versicherten allerdings erst mal glaubhaft gemacht werden und es genügt, im Hinblick auf den geltenden Versicherungsvertrag, dabei nicht die bloße Behauptung, die Behandlung sei medizinisch nicht notwendig gewesen, denn das würde den wirtschaftsschwachen Patienten vertragswidrig dem oft erheblichen, wirtschaftlichen Risiko einer medizinischen Begutachtung aussetzen.

Erst wenn solche Zweifel glaubhaft gemacht sind - etwa durch Privatgutachten des Versicherers - darf rechtens ein gerichtliches Gutachten in Auftrag gegeben werden, denn das Gericht hat im Hinblick auf den Versicherungsvertrag fraglos den Versicherten vor Machtmißbrauch des Versicherers zu schützen. Dies läßt sich so auch auf die öffentlichen Kassen übertragen.
Wenn ein Versicherer also geltend macht, dies sei im Einzelfall anders, so wird nicht der Patient dafür beweispflichtig, daß die Maßnahme medizinisch notwendig war, sondern der Versicherer dafür, daß sie es nicht war! Verkehrte Rechtswelt zum Vorteil der Versicherungen, daß dies im Gerichtsalltag aber nach meiner Kenntnis meist anders gehandhabt wird.

Im Streitfall lag die Verordnung einer Fachärztin für Kinderkrankheiten vor. Die Maßnahme Hippotherapie hatte außerdem unbestritten Erfolg gehabt - was vertragsmäßig allerdings für eine Kostenerstattung nicht mal notwendig wäre.

 

7. Angriffe des Versicherers gegen die Berufsausübung von Ärzten und Heilpraktikern

In der nächsten mündlichen Verhandlung erklärte der Versicherer salopp, es sei ja bekannt, daß die Ärzte heutzutage vieles aus Gefälligkeit täten, um sich die Patienten zu erhalten.

Hierzu nahm ich danach schriftsätzlich Stellung, woraufhin der Versicherer in einer "Gegendarstellung" vom 2.2.98 betonte:

" Die Klägerin läßt im Schriftsatz vom 23.1.98 behaupten, die Süddeutsche Krankenversicherung a.G. vertrete die Meinung, daß die verordnende Ärztin zumindest aus Gefälligkeit gehandelt habe. Diese Behauptung hat die Beklagte weder schriftsätzlich noch in der mündliche Verhandlung aufgestellt. Es ging der Beklagten lediglich darum, zu differenzieren zwischen denjenigen Verordnungen, die zu einer Erstattung auf vertraglicher Grundlage führen können, und den nicht erstattungsfähigen ärztlichen Maßnahmen.... Nach der grundlegenden Rechtsprechung des BGH ist die objektive Vertretbarkeit einer Behandlung zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung oder Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf eine Verlangsamung hinzuwirken. Ob im Einzelfall eine in diesem Sinne ausreichende Wahrscheinlichkeit der Eignung der Behandlungsmethode zur Erreichung des Behandlungszieles angenommen werden kann, ist - selbst bei positiver Einschätzung des behandelnden Arztes - objektiv zu beurteilen. Die gewählte Behandlungsmethode hat daher auf einem, nach medizinische Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz, der die prognostizierte Wirkweise der Behandlung auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag, zu beruhen, um erstattungsfähig zu sein."

Tatsächlich bedeutet dies zunächst mal nur, daß - auch nach Meinung des Versicherers - gemäß Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes eine Behandlung stets dann erstattungsfähig sei, wenn sie auf einem "nachvollziehbaren Ansatz" beruht, der "zu erklären vermag", wieso die erwartete Wirkung der Behandlung auch tatsächlich durch diese Behandlung erreichbar ist. Es muß also nur der Erklärungsansatz einer Methode in Bezug auf die Krankheit dargelegt werden, um ihre Anwendung beim Kranken als medizinisch notwendig auszuweisen. Dies hat mit dem Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung aber nichts zu tun.

Folglich war im Streitfall weder die Person noch die Qualifikation der verordnenden Fachärztin in Frage gestellt worden. Unstreitig hatte die Therapie bei meinem Sohn außerdem Erfolg gehabt. Es gab also keinerlei Grund zu der Annahme, hier habe keine medizinische Notwendigkeit vorgelegen. Ferner war durch höchstrichterliche Rechtsprechung mit öffentlich-rechtlichen Krankenkassen längst geklärt, daß Hippotherapie Krankengymnastik ist. Nach vorläufiger Meinung des AG Waiblingen war Hippotherapie außerdem für den Privatversicherer grundsätzlich erstattungspflichtig.

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Zu Teil II

 

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Leseempfehlung: www.melhorn.de/Hippotherapie und www.rechtsmissbrauch.de