Amtsgericht

Stuttgarter Straße 7-9

10.8.02

73430 Aalen

In dem Rechtsstreit

Silvia Melhorn                       -    Klägerin ( Kl )

Schloßsteige 21

73479 Ellwangen

prozessbevollmächtigt:

der Ehemann der Klägerin

Wolf-Alexander Melhorn

Schlosssteige 21

73479 Ellwangen

( Vollmacht liegt bei )

gegen

Süddeutsche Krankenversicherung   -   Beklagte ( Bekl)

Raiffeisenplatz 5

70736 Fellbach

wird beantragt:

Die Beklagte erstattet an die Klägerin 163,85 Euro

Der Betrag errechnet sich aus nicht vertragsgemäß erstatteten Arzneimittelkosten gemäß Bescheid vom 4.3.02 über 59,13 Euro und Bescheid vom 27.3.02 über 104,72 Euro.

Anlagen  1 bis 4 : Ablehnungsbescheide vom 4.3.02 und 27.3.02 mit detaillierten Aufstellungen  der Forderungen aus den Bescheiden

Widerspruch gegen den Mahnbescheid ist von der Bekl eingelegt, die Kosten sind von der Kl erbracht.

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 Begründung:

1. Die Klägerin hat mit der Beklagten einen Versicherungsvertrag abgeschlossen, der von dem Versicherungsvertreter

Herrn Brandl,

Hübbenweg 10

73457 Essingen

betreut wird, wodurch sich nach Ansicht beider Parteien die Zuständigkeit des Amtsgerichtes Aalen begründet.

2. Gemäß § 4 ( Umfang der Leistungspflicht ) Absatz 2 des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrages

„dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.“

Der Ehemann und Prozessbevollmächtigte der Kl. ist seit 1979 als Heilpraktiker tätig.  Er behandelt sich und seine Familie in der Regel selbst, ohne dies der Bekl. jedoch zulässig

- AG Warendorf vom 28.10.94 ( Az. 10 C 401/94 ) - in Rechnung zu stellen. 

Therapeutisch verordnet der Ehemann der Kl sich und seiner Familie in der Regel  Präparate, die – soweit es sich nicht um Arzneieinzelmittel als Ursubstanzen handelt - in der sog. ROTEN LISTE aufgeführt sind und damit gemäß Heilmittelwerbegesetz i.V.m. dem Arzneimittelgesetz zugelassene Medikamente sein müssen.

Auch soweit die Behandlung vorliegend von Ärzten durchgeführt wurde, verordnen diese in gleicher Weise.

Soweit Präparate nicht in der Roten Liste  enthalten sind, sind sie sämtlich als Arzneimittel i.S.d. Arzneimittelgesetzes zugelassen

Für den Streitfall ist es jedenfalls ausreichend, dass somit alles, was in der ROTEN LISTE steht, fraglos ein Fertigarzneimittel ist und damit weder ein Nähr-, noch ein Stärkungs- oder Anregungsmittel, die definitionsgemäß sämtlich eben gerade keine zugelassenen  Arzneimittel sind und damit auch nicht therapeutisch einsetzbar.

Eine wahlweise Definition, dass ein zugelassenes Arzneimittel  unter irgend welchen Voraussetzungen trotzdem zulässig einem nicht erstattungsfähigen Nähr-, Stärkungs- oder Anregungsmittel gleich gestellt wird, ist vertraglich nicht vorgesehen.  Die Regelung ist vielmehr eindeutig und darauf beschränkt, dass solch ein Präparat kein Arzneimittel ist.

3.  Die Bekl. lehnt mit Bescheiden vom 4.3.02 und 27.3.02 – ohne Angabe sonstiger Gründe  - eine Kostenerstattung für diese zugelassenen Medikamente trotzdem mit der Begründung ab

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„Aufwendungen für „Nähr-, Stärkungs- und  Anregungsmittel sind -  auch wenn  vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet  - nicht erstattungsfähig.“

Damit schließt sie aus, dass diese Verordnungen erstattungspflichtige Arzneimittel sind.

Dies wird im Rechtsstreit vom Gericht anhand des Arzneimittelgesetzes zu entscheiden sein.

4. Wollte die Bekl ihre Ablehnungsformel jedoch im Streitfall so verstanden wissen, dass diese Verordnungen zwar Arzneimittel sind, aber nicht als Arzneimittel, sondern als Nähr-/Anregungs- oder Stärkungsmittel eingesetzt wurden, so ist bereits dargelegt, dass eine solche  Auslegung  schon vertraglich nicht zulässig wäre.

5. Außerdem würde eine solche Auslegung bedeuten, dass von der Bekl nachträglich und zusätzlich die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes der Verordnungen in Frage gestellt würde.

5.1. Damit aber würden zunächst mal unzulässig Ablehnungsgründe nachgeschoben.. In den Bescheiden sind die Ablehnungsgründe von der Beklagten nämlich abschließend aufzuführen. 

Ein Nachschieben von  Ablehnungsgründen ist nämlich ein Verstoß gegen Treu und Glauben i.S.d. § 242 BGB.

Auf vollständige und demzufolge abgeschlossene Nennung aller Ablehnungsgründe hat der VN  - als Vertragspartner und nicht als Vertragsgegner ! – nach Treu und Glauben deshalb  Anspruch, weil er nur so sein Prozessrisiko für den Fall abschätzen kann, dass der Versicherer nicht leisten will.

Andernfalls könnte ein Versicherer unter vertragswidrigem Missbrauch seiner korrekten Abrechungspflicht durch nachgeschobene Ablehnungsgründe einen Prozess noch zu seinen Gunsten umkehren. Der Versicherungsnehmer würde dadurch vertrauenswidrig hinsichtlich seines Prozessrisikos getäuscht und - neben der Abweisung seiner Forderung - auch noch mit den Kosten dieser, unter zunächst anderen Voraussetzungen erhobenen Klage gleichsam abgestraft.

Dass Ablehnungsgründe nicht nachgeschoben werden dürfen, gilt daher auch, obwohl vertraglich nicht ausdrücklich geregelt ist, dass der Versicherer bereits vor Klageerhebung dem Versicherungsnehmer (VN ) alle Ablehnungsgründe nennen muss.

5.2. Außerdem ist bezüglich einer Nachprüfbarkeit der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung die hR zu beachten. 

So hat das  OLG München in zwei Urteilen vom 28.6.1996  - Az: 8 U 2456/93 und 8 U 6056/93 – klar gestellt, dass eine medizinische Behandlung dann notwendig ist, wenn eine Behandlungsmethode angewendet wurde, die auf allgemein anerkannten biologischen Therapiemaßnahmen aufbaue – im Streitfall der sog. Orthomolekularen Medizin - und ein Gesamtkonzept erkennen lässt, welches den Erfolg der Heilung oder Linderung anstrebe und nicht aus bestimmten Gründen als ausgeschlossen erscheinen lasse. Die Kostenerstattung

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setze demnach voraus, dass die Behandlung aus Sicht der biologischen Medizin vertretbar sei, um sie zum Zeitpunkt ihrer Durchführung als notwendig anzusehen.

Dabei spiele die Frage des ganzheitlichen Konzeptes der Behandlung eine Rolle, weshalb dem Versicherer – so die bindende Rechtsauffassung des OLG München – auch verwehrt sei, jedes der angewandten Mittel einzeln zu betrachten und auf die Notwendigkeit seiner Anwendung zu prüfen.

6.  Die obigen Rechtsstandpunkte  aus 5.1 und 5.2. in ihrer Verbindlichkeit für die vorliegende Entscheidung können auch nicht dadurch ausgehebelt werden, dass an Stelle einer gerichtlichen Entscheidung nach dem Arzneimittelgesetz gutachterlich scheinbar geprüft wird, ob es sich bei den Verordnungen um zugelassene Arzneimittel handelt, während

mit einer solchen medizinischen Begutachtung eines Rechtsverhaltes tatsächlich aber ganz andere Ziele verfolgt werden.

Daher geht es nicht an – wie im Verfahren 3 C 968/01 AG Aalen geschehen - dass eine solche Begutachtung mit stillschweigender Billigung des Gerichtes tatsächlich vom Gutachter dahingehend ausgeweitet wird, ob die Behandlung notwendig war und außerdem auch noch eine Einzelprüfung der Medikamente in ihrer Wirkung für den – tatsächlich unbestrittenen - Therapieerfolg gleichsam ‚durch die Hintertüre’ wieder in das Verfahren hereingebracht und entscheidungserheblich gemacht wird.  

7. Die Bekl. führt hier einen bekannten Kampf aller Privatversicherer ( PKV) um ihre Erträge, indem sie insbesondere die zugelassenen Medikamente der ‚Orthomolekularen Medizin’ – ein bekanntes und erprobtes Therapiekonzept i.S.d. der Urteile des OLG München -  fälschlich als Nahrungs-, Anregungs- oder Stärkungsmittel abtut.

Letztere Mittel  sind zu recht vertraglich von der Erstattung ausgeschlossen. Wie bereits ausgeführt, darf das aber nicht vertragswidrig dazu führen, Verordnungen nach ihrem therapeutischen Einsatz zu definieren -  wie etwa der Gutachter im Verfahren 3 C 968/01 AG Aalen fälschlich meint - sondern allein danach, ob die verordneten Präparate als Arzneimittel zugelassen sind oder nicht.

Eine andere Interpretation gibt der Vertrag zwischen den Parteien jedenfalls nicht her und eine solche bedarfsweise  Auslegungsbeliebigkeit darf auch nicht nachträglich in diesen Vertrag hinein interpretiert werden.

8. Der Bekl geht es aber gerade um eine vertragswidrige, nachträgliche Interpretierbarkeit ihres bestehenden Vertrages mit der Kl.

Das zeigt sich daran, dass sie prozessual üblicherweise – siehe das Verfahren 3 C 968/01 AG Aalen – in Ablenkung vom Wortlaut ihres Ablehnungsbescheides  vorgibt, die verordneten Medikamente seien „Nahrungsergänzungsmittel“ und dabei in aufschäumender Entrüstung davon ablenkt, dass die Erstattung von Nahrungsergänzungsmitteln jedoch im Vertrag ohnehin gerade nicht ausgeschlossen ist.

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9.  Tatsächlich sind ‚Nahrungsergänzungsmittel’ definitionsgemäß weder Nährmittel, noch Stärkungsmittel, noch Anregungsmittel, sondern i.S.d. der sog. ORTHOMOLEKULAREN THERAPIE  - heute fester Bestandteil jeder naturheilkundlich tätigen Praxis von Heilpraktikern wie Ärzten  -  allenfalls Mikronährstoffe für die Zellbehandlung und vertraglich nicht von der Erstattung ausgeschlossen.

Der Einsatz dieser Medikamente erfolgt dabei therapeutisch auch schon deshalb nicht  präventiv, sondern gezielt nur therapeutisch, weil sich kein Behandler der Gefahr aussetzen wird, durch unnötige Gabe solcher Vitalstoffe den Patienten leichtfertig in eine Hypervitaminose zu überführen, denn auch diese kann wiederum Krankheiten hervorrufen.

10. Die Beklagte  ist somit erstattungspflichtig:

„da nach § 1 Abs 2 der AVB, der den Vertragszeck (mit-)bestimmt, grundsätzlich die Beklagte verpflichtet ist, dem Versicherungsnehmer Kosten der notwendigen Heilbehandlung, also auch die der alternativen Methoden, zu erstatten.“(Urteil des LG Hamburg vom 20.9.99 – 324 O 170/99 -  S.16 in der Verbandsklage der Verbraucherzentrale Hamburg )

ANLAGEN

1.Anlage

Forderungen aus der Krankheitskostenabrechnung vom 27.3.02

2.Anlage

Forderungen aus der Krankheitskostenabrechnung vom 4.3.02

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