Amtsgericht
Stuttgarter Straße 7-9
73430 Aalen

6.10.02

3 C 815/02

In der Klage Silvia Melhorn ./. Südd. Krankenversicherung


wurde die Klägerin mit Beschluss vom 3.9.02 aufgefordert darzulegen, für welche Beschwer-den und diagnostizierten Krankheiten die jeweiligen Mittel verschrieben wurden.

 

1. Zunächst wird Prozessvollmacht beigelegt.

2. Das Gericht ist hier der Beklagten gefolgt, die vertragswidrig vorgibt, sich erst seit Erhebung der Klage mit der Frage beschäftigen zu müssen, „aufgrund welcher Diagnosen die Verordnungen“ ( Schriftsatz vom 21.8.02 ) stattgefunden haben und ob diese Behandlungen überhaupt medizinisch notwendig waren.

Tatsächlich ist die Beklagte vertraglich verpflichtet, bereits bei Vorlage von Verordnungen und Abrechungen eines Versicherungsnehmers unverzüglich die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung und Verordnung zu überprüfen. Eben das ist schließlich Gegenstand des Versicherungsvertrages! Wie kann die Beklagte sonst überhaupt entscheiden?

Wenn die Beklagte trotzdem bescheidet – wie im Streitfall – dann aber mit der alleinigen Begründung ablehnt, es handle sich „durchgehend um Nahrungsergänzungsmittel“ ( Schrift-satz vom 21.8.02 ), so muss die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit bereits abgeschlossen sein und kann nicht neuerlich prozessual aufgerollt werden.

Dass eine solche Prüfung immer vor der Bescheidung erfolgt, ergibt sich dabei schon daraus, dass – aus Gründen des Datenschutzes! – auf einem Rezept nie eine Diagnose angegeben ist. Schließlich geht es die Apothekenbeschäftigten nichts an, woran der Patient erkrankt ist, wenn sie die Verordnung bearbeiten.

Bekanntlich wird ablaufmäßig folglich nie eine Versicherung eine Verordnung überprüfen können, bevor sie nicht auch die korrekte Abrechung des Behandlers - die immer auch die Diagnose beinhaltet! - vorliegen hat!

 

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Wenn die Versicherung aus Gründen betriebsinterner Vereinfachung auf diese sofortige Prüfung verzichtet, so muss sie dies dann aber auch gegen sich wirken lassen, denn der VN hat Anspruch darauf, dass seine Unterlagen vor Abgabe eines Abrechnungsbescheides von der Versicherung ordentlich und vollständig geprüft sind und eine vertragsgemäße Prüfung nicht erst in einen Zivilgerichtsprozess verschoben wird.

Zu der sich daraus ergebenden Rechtslage treuewidrigen Verhaltens hat die Klägerin bereit ausführlich im Schriftsatz vom 28.8.02, Ziffer 2 ff vorgetragen.

Es ist daher stets davon auszugehen, dass ablaufmäßig vor der Bescheidung versicherungsintern also immer die vom Versicherungsnehmer ( VN ) eingereichte Abrechung des Behandlers bereits den vom VN eingereichten Verordnungen gegenüber gestellt und zum Zeitpunkt der Bescheidung damit die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung bereits abschließend geklärt ist – es sei denn, es wird versicherungsseitig ausdrücklich das Fehlen einer medizinischer Notwendigkeit der Behandlung im Ablehnungsbescheid als Ablehnungsgrund angegeben wird.

Dies war auch im Streitfall nicht anders, so weit es sich um Verordnungen von Frau Dr.med. Wurstner handelt, deren Abrechnung mit Diagnose der Beklagten natürlich vorliegt und von ihr unbeanstandet auch erstattet wurde – was sie aber jetzt dem Gericht unlauter ver-schwieg, um dieses so zur neuerlichen Einholung eines umfangreichen Gutachtens zu ver-anlassen.

Zu den Verordnungen von Frau Dr.med. Wurstner kann die Klägerin daher heute auch keine Angaben mehr machen, da sie die Abrechung von Frau Dr. med. Wurstner nicht hat. Diese ist im Besitz der Beklagten, die sie dem Gericht bei weiterem Bestreiten vorlegen möge.

Beweis: Rezepte Frau Dr. med. Wurstner vom 16.1.02 für Thiemo Melhorn und Wolf-Alexander Melhorn

Wenn das Gericht diese Frage weiterhin für ungeklärt hält, ist hierzu Frau Dr. Wurstner als Zeugin zu vernehmen.

Zeugnis: Frau Dr. med. Annemarie Wurstner, Hubertusweg 48 in 73479 Ellwangen

Soweit die Beklagte heute für Rezepte des Ehemannes der Klägerin geltend machte, sie wisse nicht, aufgrund welcher medizinischer Notwendigkeit hier verordnet wurde, so ver-schweigt sie, dass es jahrelange Praxis zwischen den Parteien ist, dass so verfahren wird, da der Ehemann der Klägerin entgegenkommenderweise der Beklagten keine Abrechungen für seine behandlerische Tätigkeit schickt, auf denen dann die Diagnose verzeichnet wäre. Die Beklagte spart dadurch also Geld ein, dass sie seit Jahren stets die medizinische Not-wendigkeit der Verordnungen als gegeben anerkennt. Sie tut dies erstmals jetzt, um sich aus diesem Grund einen prozessualen Vorteil in der eigentlichen Frage zu verschaffen, ob die streitigen Mittel Nahrungsergänzungsmittel sind oder nicht. Dabei ist ohnehin ganz offen-sichtlich, dass etwa die verordneten homöopathischen Hochpotenzen niemals ‚Nahrungser-gänzungsmittel’ sein können.

Auch hier gilt aber, dass die Beklagte nicht nachträglich die medizinische Notwendigkeit der Verordnungen in Frage stellen kann, nachdem sie abgerechnet hatte. Sie hätte diese Prü-fung auf medizinische Notwendigkeit vor Abgabe ihres Ablehnungsbescheides durchführen müssen und dann selbstverständlich auch eine Antwort erhalten hätte.

Aufforderungsgemäß gibt die Klägerin – soweit möglich - in Anlagen 1 bis 4 dem Gericht die gewünschten Auskünfte.