Süddeutsche Krankenversicherung

Frau

Silvia Melhorn

Schloss-Steige 21

73479 Ellwangen

HAUPTVERWALTUNG

Süddeutsche

Krankenversicherung a.G. Ralffeisenplatz 5 70736 Fellbach Telefon 0711/5778-0 Telefax 0711/5778-777

Postanschrift Süddeutsche

Krankenversicherung a.G, Postfach 19 23 70709 Fellbach

Fellbach, 27.03.02

Iw-gew

Frau Gerwald

Telefon 0711/5778-434

Mitglieds-Nr. 166784 Krankheitskosten-Abrechnung

Sehr geehrte Frau Melhorn,

Ihren Erstattungsvorgang haben wir bearbeitet. Sie erhalten:

655,04 EUR auf Konto 00001886525 Blz 66090800 Bbbank Karlsruhe

Pos Name

01 SILVIA

geb Tarif

07/53 A30 A30

02 WOLF-ALE 04/41 A30 A30 A30

Leistungsart

Arzneimittel Arzneimittel

Arztkosten,amb. Arztkosten,amb.

Zeitraum Tage Rechnungs betr. EUR

Auszahlung Text EUR

01-01.02 01-01.02

07-10.01 10-12.01 01-01.02

04 INES

05 ALISSA

07/82 A20

06/84 A20 A20 A20 A20

07 SOPHIA-M 11/88 A20

08 THIEMO 06/91 A20

A20 A20

09 DEBORAH 03/94 A20

Arztkosten,amb. 08-09.01

Arzneimittel Arzneimittel Arztkosten,amb. Arztkosten,amb.

Arztkosten,amb. 10-10.01

19,91 19,85

469,20

370,40

0,00

264,58

Arztkosten,amb. Arztkosten,amb.

07-12.01 01-01.02 01-01.02

Arztkosten,amb. 01-01.02

53,30

842,33

74,99

0,00

58,20 GesamtZahlung

Text J7 Aufwendungen für Nähr-,Stärkungs- und Anregungsmittel sind - auch wenn vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet -nicht erstattungsfähig.

Freundliche Grüße Leistungsabteilung

Diese Abrechnung kann für steuerliche Zwecke verwendet werden.

5,97 0,00

140,76

111,12

0,00

52,92

12-12.01 12-12.01 07-11.01 11-12.01

39,28 45,18 469,20 184,00

7,86 0,00 93,84 36,80

J7

J7

J7

10,66

168,47 15,00 0,00 J7

11,64

655,04 EUR (1281,15 DM)

Vorstand: Volker Altenähr (Sprecher), Klaus Henkel, Ulrich Stenger • Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Hermann Hohner

Bankverbindung: DZ BANK AG, Stuttgart (BLZ 60060000) Nr. 7501 • Eingetragen im Handelsregister beim Amtsgericht Waiblingen HRB 3277