Amtsgericht
Stuttgarter Straße 7-9
73430 Aalen

 

 


11.1.04

3 C 968/01

Silvia Melhorn ./. Südd. Krankenversicherung


Über die zusammengefassten Klagen soll nun entschieden werden. Die Klägerin fasst zusammen. Wegen Einzelheiten und Beweisangeboten wird auf die Schriftsätze verwiesen.

 

1. Streitgegenstand ist die Erstattung von Medikamenten anlässlich der ärztlichen und heilpraktikerlichen Behandlung von Angehörigen der Klägerin.

Grundsätzlich gilt dabei nach hR:

„ Ein messbarer Erfolg der ärztlichen Heilbehandlung in Form einer Heilung der (Grund-)Erkrankung wird nach § 1 Abs 2 S.1 MB/KK76 nicht verlangt. Nach der Rechsprechung des BGH ( vergl. VersR 1993, 957,959 ) ist als Heilbehandlung jegliche medizinische Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes ( oder sonstigen Therapeuten) von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder auch ( nur ) auf Linderung der Krankheit abzielt.“ ( OLG Hamm, Urteil vom 5.6.1998 – 20 U 198/97 )

Somit war die Erstattungspflicht der Beklagten eindeutig, denn die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung war zwischen den Parteien unstreitig, wie ihre Ablehnungsbescheide beweisen, die sich auf die Begründung beschränkten:

„Aufwendungen für „Nähr-, Stärkungs-, Anregungs- und Verhütungsmittel, Tee, Badenzusätze sowie Desinfektionsmittel und Haut- und Körperpflegemittel, auch wenn sie vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet, sind nicht erstattungsfähig.“

Trotzdem provozierte die Beklagte aus Gewinnabsicht einen Rechtsstreit.

 

2. Hier ist der Beklagten nun weiterhin entgegenzuhalten, dass sie vertraglich und nach Treu und Glauben zu einer transparenten und detailliert nachvollziehbaren Ablehnungsbegründung verpflichtet ist, denn nur so kann der Versicherungsnehmer die Richtigkeit einer Ablehnung nachvollziehen und weitere Schritte - wie etwa Klageerhebung - für sich sachdienlich abwägen.

Die Beklagte ist also schon deshalb zur Erstattung verpflichtet, weil sie gegen diese Transparenzpflicht aber dadurch verstieß, dass sie es unterließ, die von ihr abgelehnten Mittel einzeln entweder als Verhütungsmittel, Nährmittel o.ä. zu bezeichnen.

Es war treuewidrig, dass die Beklagte statt dessen pauschal alle ihr möglichen Ablehnungsgründe in einen Topf warf und die von ihr wahrzunehmende Aufgabe konkreter Zuordnung in einem aufwändigen Gerichtsverfahren mit zudem teuren Gutachten statt dessen dem Versicherungsnehmer aufzwang.

Wäre die Beklagte ihrer Pflicht korrekt nachgekommen, hätte sie dabei die Unhaltbarkeit ihrer Ablehnung selbst festgestellt. Dies beweisen die im Gerichtsverfahren teuer erstellten Gutachten, nach denen die pauschalen Ablehnungsgründe der Beklagten sämtlich unhaltbar sind.

 

2.1. Die Beklagte hat diese Zuordnung unterlassen, auch damit sie in einem möglichen Gerichtsverfahren nicht sofort für ihre einzelnen Ablehnungsgründe beweispflichtig gemacht werde.

Im Streitfall war diese Beweispflicht dann allerdings gegeben, als klägerseitig allein schon durch den Hinweis auf die sog. Rote Liste und durch Schreiben der Hersteller sofort ausreichend belegt war, dass es sich nach allem um Medikamente handelte.

 

2.2. Die Beklagte hat diese Zuordnung aber zwecks Verschleierung auch deshalb unterlassen, weil sie in Gewinnabsicht vertragswidrig heute die Begriffe Nährmittel und Nahrungsergänzungsmittel gleich behandelt.

Tatsächlich ist ein Nährmittel etwas völlig anderes, als ein, nur im Mikrogrammbereich einzunehmendes und nur therapeutisch eingesetztes Nahrungsergänzungsmittel wie etwa Zink und Magnesium. Es kann sich wegen Lebensgefahr auch niemand von einem Nahrungsergänzungsmittel ernähren wie von einem Nährmittel.

Nahrungsergänzungsmittel sind daher zwischen den Parteien vertraglich auch nicht von der Erstattung ausgeschlossen.

 

3. Wie von der Klägerin schriftsätzlich umfangreich dargelegt, war die Beklagte nach Klageerhebung an den von ihr genannten Ablehnungsgrund gebunden, da anderes gegen Treu und Glauben verstieße.

Wie ausführlich geltend gemacht, lässt diese Bindung an den von ihr einmal genannten Ablehnungsgrund ein Nachschieben weiterer Ablehnungsgründe nach Klageerhebung nicht zu.

Erst recht gilt dies dann, wenn – wie im Streitfall – die Klägerin vor Klageerhebung ausführlich mit der Rechtsabteilung der Beklagten korrespondiert hatte, um vor Klageerhebung eine gütliche Beilegung zu erreichen.

 

3.1. Gegen das Verbot des Nachschiebens weiterer Ablehnungsgründe verstieß die Beklagte aber.

Nach Klageerhebung bestritt sie nicht nur die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen, sondern dass überhaupt Erkrankungen vorgelegen hatten und unterstellte damit der Klägerin wider besseren Wissens eine teilweise betrügerische Abrechung. Dabei war die Durchführung der Behandlung und deren medizinische Notwendigkeit längst dadurch erwiesen – und deshalb bis dahin auch unstreitig gewesen! – weil mehrere Ärzte und Fachärzte und ein Heilpraktiker die Behandlungen nach Wissen der Beklagten durchgeführt und teilweise längst über die Beklagte abgerechnet hatten.

 

3.1.1. Ohne jede Glaubhaftmachung ihrer Vorwurfes bezichtigte die Beklagte dennoch die Klägerin pauschal des Abrechnungsbetruges und die an den Behandlungen durch das Ausstellen von Rezepten Beteiligten damit sämtlich der Beihilfe.

Das Gericht hätte dieses rufmordliche Taktieren eigentlich unterbinden müssen und der Beklagten bei weiterem Beharren auferlegen sollen, Beweise oder auch nur Glaubhaftmachungen für die Richtigkeit ihrer pauschalen Unterstellung vorzulegen. Erst recht, nachdem klägerseitig dann prozessual sofort bewiesen wurde, dass natürlich die Erkrankungen bestanden hatten.

 


3.2. Aber das Gericht ließ sich durch solche Vorbringen doch von der eigentlichen Fallproblematik ablenken, dass die Beklagte gegen ihre Transparenzpflicht in ihrer Abrechnungen verstoßen hatte. Es forderte im Beweisbeschluss vom 20.12.01 von der Klägerin,

„ binnen 2 Wochen darzulegen, zur Behandlung welcher Beschwerden die jeweils verschriebenen Medikamente erforderlich gewesen sein sollen.

2. … soll Beweis erhoben werden durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Frage, ob es sich bei den verschriebenen Medikamenten um Arznei- oder Heilmittel handelt oder ob es sich um bloße Nähr- und Stärkungsmittel handelt.

Die Beauftragung des Sachverständigen wird davon abhängig gemacht, dass die Klägerin einen Vorschuss von 1000.-DM binnen 3 Wochen… leistet.“

Die Beschwerde gegen diese Beweislastverschiebung wurde zurückgewiesen.

 

4. Der als Gutachter tätige Pharmakologe Prof. Wolf wusste allerdings ersichtlich, dass ihm die fachliche Kompetenz für eine solche Begutachtung fehlte und er eigentlich eine Beauftragung hätte ablehnen müssen, denn er bestand darauf, dass sein Gutachten nicht öffentlich sei.

Damit disqualifizierte er sich nach Beweisgrundsätzen als Gutachter. Doch das Gericht überging diesen verfahrenserheblichen Vorhalt im Befangenheitsantrag der Klägerin.

 

5. Prof. Wolf entzog sich außerdem auch noch seinem, eigentlich klar umrissenen Beweisauftrag. Er griff nämlich das abwegige Vorbringen der Beklagten auf, indem er allein wegen fehlender Labor- und sonstiger Nachweise bestritt, dass überhaupt immer Erkrankungen vorgelegen hatten. Andere Auskünfte – etwa von den benannten Ärzten - holte der ‚Sachverständige’ nicht ein, obwohl er hierzu im Bedarfsfall lt. Anschreiben des Gerichtes vom 9.2.02 berechtigt gewesen wäre.

Den Vorhalt der Klägerin mangelhafter Sachaufklärung durch den Gutachter wies das Gerichtes dennoch zurück.

 

6. Nach geltendem Recht darf jedoch kein Pharmakologe therapieren. Daraus leitet sich für einen Laien ab, dass ein Pharmakologe, ohne eine Zulassung wenigstens als Heilpraktiker, aber auch nicht Therapien beurteilen darf, wie dies im Streitfall von Prof. Wolf dennoch geschah.

Somit war Prof. Wolf wegen mangelnder Fachkompetenz als Gutachter eigentlich nicht zu halten, doch der Befangenheitsantrag vom 2.7.02 wurde mit Beschluss vom 11.7.02 trotzdem zurückgewiesen und ein Ergänzungsgutachten von ihm gefordert.

 

7. Prof. Wolf gab am 9.2.02, wieder unter Urheberrechtsvorbehalt, sein Ergänzungsgutachten ab. Ein weiterer Befangenheitsantrag der Klägerin wegen der schweren sachlichen Mängel des Gutachtens wurde abgelehnt.

 

8. Am 25.10.02 wurde außerdem der Befangenheitsantrag gegen den erkennenden Richter zurückgewiesen.


9. In völliger Abkehr von der eigentlichen Fallproblematik übernahm das Gericht – warum immer! - danach die fallablenkenden Behauptungen der Beklagten.

Nun ging es dem Gericht plötzlich nicht mehr - wie noch in dem vorherigen Beweisbeschluss für Prof. Wolf - um die Frage, ob die streitigen Medikamente Nähr-, Stärkungs- oder ähnliche Mittel seien, sondern im Beweisbeschluss vom 13.11.02 hieß es jetzt in beiden, noch getrennt geführten Verfahren:

„ Es soll Beweis erhoben werden, ob aus Sicht der biologischen ( auch alternativen ) Medizin es als vertretbar erscheint, die streitgegenständlichen Medikamente …, bei den von der Klägerin beschriebenen Beschwerden als medizinisch notwendige Heilbehandlungen anzusehen, soweit nicht bereits der Sachverständige Prof. Dr. Wolf dies als notwendig erachtete.
….
Die Beauftragung des Sachverständigen wird davon abhängig gemacht, dass die Klägerin einen weiteren Vorschuss von 1000.-Euro bis spätestens 2.12.02 einbezahlt.“

Es sollte also ein Gutachter urteilsentscheidend über unterschiedliche Krankheitsgeschehen und deren Behandlung befinden, von denen ihm nur eine Ein-Wort-Diagnose bekannt war. Weder hatte der Gutachter dabei irgendeine Kenntnis vom damaligen Krankenzustand noch von der Schwere der Erkrankung. Nach dem abgelehnten Beschluss zum Befangenheitsantrag sollte er sich all das nach Ansicht des Gerichtes auch nicht durch Nachfrage bei den damaligen Behandlern verschaffen müssen.

Die Klägerin machte zwar in der Beschwerde vom 23.11.02 rechtzeitig geltend, dass hier eine unzulässig Verschiebung der Streitproblematik geschehe, aber das Gericht blieb ohne sonstige Angaben mit Schreiben vom 25.11.02 bei diesem Beweisbeschluss:

„ Dieser entspricht exakt der Rechtsauffassung des Oberlandgerichtes München.“

Diese Antwort war sachlich falsch. Auf den klägerischen Vorhalt ging das Gericht aber nicht mehr ein.

Bei einem Streitwert von zusammen nur 277,52 DM hatte die Klägerin somit aber für beide Verfahren nun zusammen 2500,-Euro Vorschuss zu erbringen, nur damit sie nicht mangels Beweisantritt ihren Anspruch verlor.

Beide Verfahren wurden dann mit Beschluss vom 9.4.03 zusammengelegt. Dagegen erhob die Klägerin am 13.5.03 Beschwerde, aber das Gericht ging darauf nicht ein.

 

10. Chefarzt Dr. Schmiedel rügte in seinem Gutachten vom 3.1.03 zunächst ebenfalls die unterschiedlichen Beweisbeschlüsse der Gutachter.

Wegen der sachlichen Mängel des Gutachters und teilweise sachlicher Inkompetenz des Gutachters bezüglich der Behandlung mit Revitorganpräparaten erhob die Klägerin jedoch am 13.5.03 begründet Einwände und stellte außerdem den Befangenheitsantrag vom 15.5.03.

Das Gericht wies den Befangenheitsantrag am 21.65.03 zurück, räumte aber ein:

„ Die Tatsache, dass der Sachverständige Schmiedel immer wieder davon ausgeht, es seien keine gesicherten Diagnosen für bestimmte Beschwerden getroffen, ist unerheblich. Ausschlaggebend ist allein, ob ein Sachverhalt streitig ist oder nicht. Dies scheint der Sachverständige Schmiedel ebenso verkannt zu haben wie sein Vorgänger, der Sachverständige Wolf. Die rechtliche Einordnung ist aber Sache des Gerichts, das weiß, wie es einen unstreitigen Sachverhalt zu behandeln hat.

… hat der Sachverständige zu den angesprochenen Sachfragen im Schreiben des Klägervertreters vom 13.5.03 Stellung zu nehmen. Dabei hat er sich auf die Positionen 12…m 14 … und 15 … zu beschränken.“ “ ( S. 2 )

Nach Vorgabe dieses Ergänzungsbeschlusses durfte Dr. Schmiedel - entgegen dem sachlich begründeten Vorhalt der Klägerin – folglich nichts dazu sagen, dass er an seiner Klinik mit Revitorganpräparaten gar nicht arbeitet, somit auch keine praktische Erfahrung damit haben kann und daher für ein solche Begutachtung fachlich ungeeignet ist.

Nachdem das Gericht ohnehin schon die Rechts- und Sachproblematik verschoben hatte, stellte dies eine weitere Benachteiligung der Klägerin dar.

Doch auf diesbezüglichen Vorhalt im Schriftsatz vom 21.9.03 und auf die spätere Erinnerung ging das Gericht nicht mehr. Ebenso wenig das vom Gericht angerufene Landgericht.

 


11. Die mit Schriftsatz vom 21.9.03 dargelegten Sachmängel des Ergänzungsgutachtens von Dr. Schmiedel vom 15.9.03 überging das Gericht dann.

Den zusätzlichen Befangenheitsantrag gegen Dr. Schmiedel wies das Gericht ebenfalls zurück. Dabei hatte dieser in seinem Ergänzungsgutachten sogar eingeräumt, seine Aufgabe zur Wahrheitsfindung – rechtlich unzulässig - beschränkt zu haben, nachdem die Klägerin gerügt hatte, er habe trotz fachlich gleichwertiger, anderer Werke und sonstiger Veröffentlichungen lediglich drei von ihm gewählte ‚Standardwerke’ benutzt – davon eines von ihm selbst verfasst. Dadurch habe er sie unzulässig benachteiligt, weil gleichwertige, andere Veröffentlichungen das Vorbringen der Klägerin stützen würden – wie die Klägerin auch sachlich nachwies. Hierzu Dr. Schmiedel :

„ Sicherlich könnte man noch weitere orthomolekulare Werke zu Rate ziehen, man könnte auch im Internet nachsehen. Bei einer so großzügigen Auslegung würde man allerdings praktisch für jeden Nährstoff bei praktisch jeder Indikation irgendeine Quellenangabe finden, die einen Hinweis dafür liefert, das diese Behandlung sinnvoll sein könnte. Dann hätte man sich allerdings den Prozess und das Gutachten sparen können.“

Dr. Schmiedel durfte die von ihm - selbständig und ohne Begründung - vorgenommenen Beschränkungen seiner Entscheidungsunterlagen rechtens aber nicht vornehmen, denn tatsächlich benachteiligte er damit die Klägerin wissentlich. Erst recht nicht durfte er dies eingestandenermaßen deshalb tun, um dadurch den Gutachterauftrag ( und das stattliche Honorar von 2000.-Euro ) ‚sinnvoll’ erscheinen zu lassen.

Das Gericht sah in diesem Verhalten lt. Beschluss vom 13.11.03 allerdings keinen Befangenheitsgrund und hielt diese schwere Einschränkung in der Wahrheitsfindung für zulässig. Die Erinnerung der Klägerin dagegen wurde pauschal zurückgewiesen.



12. Der Prozess hat sich somit im Laufe der Jahre von der eigentlichen Fallproblematik völlig abgewandt und wurde zu einem Verfahren, bei dem – angesichts des bescheidenen Streitwertes - allein schon die teure Beauftragung von Gutachtern verfassungswidrig, da unverhältnismäßig war.

Außerdem wurde die Klägerin im Verfahrensverlauf mehrfach in ihren Rechten benachteiligt.

Tatsächlich geht es in dem Prozess aber weiterhin um die eingangs dargelegte Fallproblematik, dass die Beklagte nämlich vertragsgemäß ihrer Transparenzpflicht bei einer Ablehnungsentscheidung nicht nachgekommen ist.

Der Klage ist daher wegen dieses Bescheidungsmangels seitens der Beklagten uneingeschränkt stattzugeben.