Amtsgericht
Stuttgarter Straße 7-9

73430 Aalen

                                                                                                          30.9.01

 

In dem Rechtsstreit

Silvia Melhorn                       -    Klägerin ( Kl )
Schloßsteige 21
73479 Ellwangen

prozessbevollmächtigt:
der Ehemann der Klägerin
Wolf-Alexander Melhorn
Schlosssteige 21
73479 Ellwangen

( Vollmacht liegt bei )

 

gegen

Süddeutsche Krankenversicherung   -   Beklagte ( Bekl)
Raiffeisenplatz 5
70736 Fellbach

wird die Bescheinigung der erfolglosen Schlichtung vorgelegt

und  beantragt:

Die Beklagte erstattet an die Klägerin 131,02 DM.

 

Die Summe von 131,02 DM errechnet sich dabei aus einem Gesamtbetrag von 732,49 DM für die Rezepte vom 1.2.01; 15.3.01 und 18.3.01, die gänzlich, sowie aus dem Rezept Dr. Wurstner vom 28.3.01, das  bezüglich CETEBE nicht erstattet wurde. Außerdem wurde im Rezept vom 22.1.01 das Präparat REVITORGAN NR 4 nicht ersetzt.  Aus dem Gesamtbetrag von 732,49 DM sind vertragsgemäß 20 Prozent von der Bekl. zu erstatten. Die Beklagte hat in der Schlichtung anerkannt, die Blutegel zu ersetzen, wodurch sich der ursprüngliche Forderungsbetrag von 146,50 DM auf DM 131.02 vermindert.

Beweise 1- 5 : In Kopie Rezepte vom 22.1.01, 1.2.01, 15.3.01, 18.3.01 und 28.3.01

 

 

 Begründung:

1. Die Klägerin hat mit der Beklagten  einen Versicherungsvertrag abgeschlossen, der von dem Versicherungsvertreter
Herrn Brandl,
Hübbenweg 10
73457 Essingen

betreut wird, wodurch sich nach Ansicht beider Parteien die Zuständigkeit des Amtsgericht Aalen begründet.

 

 

2. Der Ehemann der Kl. war im Frühjahr d.J. schwer erkrankt. Er hatte auf dem Rücken in zeitlichen Abständen von ca 5 Wochen zwei Atherome, mit Eiterentleerungen im Umfang von ca 2 und danach ca 1 Kaffeetasse, was bekanntlich eine extreme Belastung des Gesamtorganismus bedeutet.

Zusätzlich hatte der Betroffene in der Zeit noch eine beginnende Blutvergiftung als Folge einer eitrigen Infektion am rechten Bein.

Außerdem litt der Betroffene in der Zeit an einer Hepatitis, die nach Laboruntersuchung später zunächst als Hepatitis B angesehen wurde, aber doch wohl keine war, weil dazu gewisse Faktoren im Laborbefund fehlten. Diese Unterscheidung ist vorliegend jedoch unerheblich.

Bezüglich der operativen Eröffnung und Wundbehandlung der Atherome war der Betroffene im ersten Fall  täglich rund 2 Wochen lang in hautfachärztlicher Behandlung bei  
Dr. med. Mechthild Reist
Spitalstr. 17
73479 Ellwangen

Das zweite Atherom war nach wenigen Tagen behandelt. Die ärztlichen Rechnungen von Frau Dr. Reist wurden von der Bekl. erstattet

Wegen seines sonstigen Befindens war der Betroffene teilweise in Behandlung bei
Dr. Annemarie Wurstner
Hubertusweg 48
73479 Ellwangen

Die Rechnung von Frau Dr. Wurstner wird demnächst bei der Bekl. eingereicht.

Eine Blutentnahme zur Laboruntersuchung ließ der Ehemann der Kl. beim Internisten
Dr. med. Günter Hanisch
Schlossvorstadt
73479 Ellwangen

durchführen. Die zugehörigen Rechnungen wurden von der Bekl. erstattet.

 

3. Gemäß § 4 ( Umfang der Leistungspflicht ) Absatz 2 des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrages

„dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.“

Der Ehemann und Prozessbevollmächtigte der Kl. ist seit 1979 als Heilpraktiker tätig.  Er behandelt sich und seine Familie in der Regel selbst, ohne dies der Bekl. jedoch zulässig - AG Warendorf vom 28.10.94 ( Az. 10 C 401/94 ) - in Rechnung zu stellen. 

Der Ehemann der Klägerin ist folglich auch berechtigt, eigene Diagnosen zu stellen und danach dann  zu therapieren. Er bedarf dazu keiner zusätzlichen ärztlichen Bestätigung. Zweifel an der fachlichen Qualifikation des Ehemannes der Klägerin, die allein zur Forderung  einer zusätzlichen ärztlichen Betätigung berechtigten, hat die Beklagte nicht geäußert.

Therapeutisch verordnete sich der Ehemann der Kl. Im Streitfall Arzneimittel, die sämtlich in der sog. ROTEN LISTE als zugelassene Medikamente aufgeführt sind. Außerdem wurden wegen des eitrigen Prozesses am Bein vorliegend Blutegel eingesetzt.

Mit ihrer Aufnahme in die ROTE LISTE sind sämtliche Medikamente jedenfalls Bestandteil der sog. „biologischen Therapie“ der Heilpraktikerschaft und damit nach hR zu erstatten.

Anlage 1 : Veröffentlichung aus Ärztezeitung vom 28.10.96 und die dortige Rechtsprechung des OLG München und des BGH. 

Der Einsatz solcher Medikamente - wie etwa der Blutegeltherapie -  ist auch deshalb vorliegend vertragsgemäß, weil nach hR gilt:

„ Ein messbarer Erfolg der ärztlichen Heilbehandlung in Form einer Heilung der (Grund-)Erkrankung wird nach § 1 Abs 2 S.1 MB/KK76 nicht verlangt. Nach der Rechsprechung des BGH ( vergl. VersR 1993, 957,959 ) ist als Heilbehandlung jegliche medizinische Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes ( oder sonstigen Therapeuten) von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf  Heilung oder auch ( nur ) auf Linderung der Krankheit abzielt.“ ( OLG Hamm, Urteil vom 5.6.1998 – 20 U 198/97 )

 

 

4. Vorliegend verordnete sich der Ehemann der Kl. die Medikamente mit Rezepten vom 22.1., 1.2., 2.2., 15.3. und 18.3.01. Die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen ist ausweislich des Schreibens der Beklagten vom 2.7.01 zwischen den Parteien unstrittig.

Beweis 6: Schreiben der Rechtsabteilung der Bekl. vom 2.7.01

 

 

5. Die Bekl. lehnt mit Bescheid vom 7.6.01 eine Kostenerstattung für diese zugelassenen Medikamente ab, denn

„Aufwendungen für „Nähr-, Stärkungs-, Anregungs- und Verhütungsmittel, Tee, Badenzusätze sowie Desinfektionsmittel und Haut- und Körperpflegemittel, auch wenn sie vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet,  sind nicht erstattungsfähig.“

Beweis 7: Bescheid vom 7.6.01

Im Bescheid vom 20.6.01 heißt es:

„ Aufwendungen für Stärkungs- und Anregungsmittel sind – auch wenn vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet – nicht erstattungsfähig. „

Beweis 8 : Bescheid vom 20.6.01

Mit den Bescheiden sind die Ablehnungsgründe umfassend genannt. Ein Nachschieben weiterer Ablehnungsgründe ist nach Klageerhebung vertragswidrig, da es  i.S.d.  § 242 BGB gegen Treu und Glauben verstößt. Zwar ist vertraglich nicht ausdrücklich geregelt, dass der Versicherer vor Klageerhebung gegen ihn bereits alle Ablehnungsgründe nennen muss, tatsächlich aber kann der Versicherungsnehmer (VN ) darauf vertrauen, dass die ihm vor Klageerhebung genannten Ablehnungsgründe vollständig sind.

Auf eine solche vollständige Nennung aller Ablehnungsgründe hat der VN  - als Vertragspartner und nicht Vertragsgegner ! - vor allem deshalb einen Anspruch, weil er nur dann sein Prozessrisiko für den Fall richtig abschätzen kann, dass der Versicherer nicht leisten will. Der Versicherer darf sich nicht dadurch einen Prozessvorteil verschaffen können, dass er erst nach Klageerhebung Ablehnungsgründe nachschiebt, die er vorher hätte nennen können,  denn damit straft er den VN vertrauenswidrig zusätzlich auch noch mit den Kosten einer dann irrtümlich von diesem erhobenen Klage.

 

6. Die Kl. bemühte sich in mehreren e-mails um eine gütliche Beilegung der Angelegenheit, woraufhin die Bekl ihre Position ausführlicher begründete.

Beweis 6: Schreiben vom 2.7.01

Davon wich sie dann auch nach einem ca 20-minütigen Telefonat mit dem Leiter der Rechtsabteilung, Herrn Kural nicht mehr ab.

 

 

7. Die Bekl. führt hier einen bekannten Streit der Privatversicherer ( PKV ) um ihre Gewinne fort. 

Vor wenigen Jahren noch wurde die Erstattung solcher Mittel verweigert, weil sie angeblich „wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt“ seien. Seitdem – erstmals vom Ehemann der Kl. vor dem AG Stuttgart erstritten  – diese Formulierung  dem Versicherungsnehmer (VN) nicht mehr entgegen gehalten werden darf – siehe etwa Urteil des LG Hamburg vom 25.6.99, Aktenzeichen 124 0 170/99 anlässlich der Klage der Verbraucherzentrale Hamburg gegen eine PKV -  versuchen es die Privatversicherer nun allgemein in der Weise, dass sie vom Heilpraktiker verordnete Medikamente etwa als Stärkungsmittel u.ä. abtun.

Die PKV – wie auch die Bekl. - wissen dabei natürlich, dass ordentlich zugelassene Medikamente – insbesondere wenn sie auch noch in der ROTEN LISTE ausgewiesen sind -  keine Stärkungsmittel o.ä. sind. Aber die PKV verweigern eine Kostenerstattung trotzdem. Sie wollen den VN dadurch vor die Entscheidung stellen, um seinen – im Einzelfall vielleicht nur geringen - Anspruch klagen müssen oder eben darauf zu verzichten.

Die meisten VN lassen daraufhin ihren Anspruch verfallen, denn dieser ist vertragsgemäß auch nicht abtretungsfähig. Die Gründe dafür nennt auch der Artikel „Zweiklassenrecht durch Gutachterkauf – Zur mangelnden Neutralität vieler gerichtlicher Gutachter“ von RA Dr. Hugo Lanz in ZEITSCHRIFT FÜR RECHTSPOLITIK MIT ZRP-GESETZGEBUNGS-REPORT aus Heft 9 / 1998 als Beilage zur NJW.

Außerdem sind viele VN zu dem Zeitpunkt oft ( noch immer )  krank oder alt und können sich die psychischen Belastungen eines Prozesses und seiner Vorbereitung schon gesundheitlich nicht leisten. Hinzu kommt ein manchmal erhebliches Prozessrisiko.

Besonders schlechte Aussichten haben dabei Patienten, die Kosten  eines Heilpraktikerbesuches einklagen müssten, denn hier wirkt sich für die Versicherer zusätzlich aus, dass Ärzte als Gutachter in der Regel ohnehin gegen Heilpraktiker eingestellt sind, wodurch sich die Rechtsposition der VN im Ergebnis weiter verschlechtert. Siehe hierzu die Entscheidung des AG Hamburg vom 8.9.1994 – 8 C 2898/93.

Anlage: Besprechung des Urteils 8 C 2898/93 AG Hamburg

Soweit HP als ‚Gutachter’ herangezogen werden, ist nicht selten deren enge Verflechtung mit der PKV zu beklagen, für die sie oftmals gutachterlich schon seit langem tätig sind, so dass auch diesbezüglich auf den oben genannten  Rechtsartikel von RA Dr. Lanz zu verweisen ist.

Aus dieser Sach- und Interessenlage zieht die PKV schon lange ihren Vorteil, weshalb sich ja etwa auch die Verbraucherzentrale Hamburg prozessual einschaltete. Wegen der Vielzahl solcher Fälle wissentlich vertragswidriger Verweigerung von vertraglich eigentlich zugesicherten Ansprüchen ersparen sich die PKV gewinnsteigernd in der Summe jedenfalls  erhebliche Erstattungskosten.

Wie bewusst die PKV auf  Prozessieren aus ist, belegen  etwa die Entscheidungen  der AGe Garmisch-Partenkirchen und Düsseldorf, nach denen sich Versicherer im Einzelfall sogar mehrfach verklagen ließen. Gewiss nur die Spitze eines Eisberges.

Anlage Besprechung des Urteils 7 C 241/93 AG Garmisch-Partenkirchen.

Anlage :  Besprechung des Urteil vom 18.1.95 25 C 4278/93 AG Düsseldorf

Diese Vorgehensweise der PKV betrifft vor allem jene VN, die vertragsgemäß und daher gutgläubig einen Heilpraktiker beanspruchten. Ihnen wird nach Praxiserfahrung des Ehemannes der Kl. manchmal die Erstattung von Medikamenten  sogar mit der Zusage verweigert, würden die gleichen Medikamente zukünftig von einem Arzt verschrieben, würden sie dann erstattet werden. Die Patienten suchen daraufhin nur noch einen Arzt auf. Für die streitige Rechnung hat die PKV damit wieder mal eine gewinnwirksame Erstattung vermieden. 

 

 

8. Die Kl. hat sämtliche Hersteller der streitigen Medikamente unter Vorlage des Schreibens der Bekl. vom 2.7.01 angeschrieben und sie darauf hingewiesen, dass dieser Prozess im Internet auf der HP des Ehemannes der Kl. veröffentlicht werde. Sämtliche Hersteller sind bereit, bedarfsweise umfangreiches wissenschaftliches Material für die streitgegenständlichen Medikamente zur Verfügung zu stellen und sie haben dies teilweise auch schon getan.

Die Kl. sieht derzeit von einer gerichtlichen Vorlage dieser Unterlagen deshalb ab, weil sie glaubt, dass es sich hier entscheidungsrelevant um eine Vertragsauslegung vor dem Hintergrund der unbestreitbar ordentlichen Zulassung dieser Präparate als Medikamente handelt, wie dies durch die ROTE LISTE bewiesen ist. Das Gericht wird um rechtzeitigen Hinweis gebeten, wenn es den prozessualen Schwerpunkt in der Frage sieht, ob es sich hier im Einzelfall um Nahrungsergänzungsmittel o.a. handelt.

 

 

9. Als Hinweis an das Gericht erlaubt sich die Kl. noch eine Klarstellung zum Thema Mineral- und Vitaminpräparate.

Die PKV -vorliegend auch die Bekl. - verweigert die Kostenerstattung solcher zugelassenen Medikamente teilweise mit dem Hinweis, diese seien „Nähr-, Stärkungs- Anregungsmittel.“

Letztere sind zu recht vertraglich von der Erstattung ausgeschlossen.

Nicht ausgeschlossen sind vertraglich jedoch Medikamente zur „Nahrungsergänzung“, auch wenn die Bekl. dies fälschlich in ihrem Schreiben vom 2.7.01 behauptet. Sie schafft vertragswidrig den Begriff ‚Nahrungsergänzungsmittel’, obwohl es diesen vertraglich gar nicht gibt und der daher schon deshalb auch nicht vertraglich ausgeschlossen ist.

 

 

10. Bei der Begriffsschöpfung ‚Nahrungsergänzungsmittel’ macht sich die PKV zunutze, dass Vitamine und Mineralien natürlich in den Nahrungsmitteln enthalten sind oder zumindest sein sollten. Ohne diese sog. Spurenelemente laufen keine enzymatischen Prozesse im Organismus ab, der Organismus kommt langfristig  in eine Notsituation und würde daran sterben. Dem Laien bekannt ist dies etwa beim Vitamin -C (Ascorbinsäure)-Mangel und der sich daraus ergebenden Skorbut-Krankheit.

Einzelne Mangelzustände müssen dabei keineswegs immer tödlich verlaufen. Die Mehrzahl wirkt sich vielmehr subakut aus: Es brechen Krankheiten allein deshalb aus, weil der Körper seiner Möglichkeiten beraubt ist, einen ‚normalen’ Stoffwechsel zu gewährleisten. Solche Krankheiten oder Erschöpfungszustände sind auch nicht durch eine Symptomenbehandlung der Krankheit zu beseitigen, sondern wirksam und dauerhaft allein in der gezielten Zufuhr dieser Vitalstoffe. Wo dies nicht geschieht, entsteht bekanntermaßen in den schweren Fällen schließlich jahrzehntelanges Siechtum.

Die sog. ORTHOMOLEKULARE THERAPIE, heute fester Bestandteil jeder naturheilkundlich tätigen Praxis von Heilpraktikern wie Ärzten, geht diese Krankheitsgeschehnisse mit der gezielten Zufuhr der fehlenden Spurenelemente an, deren therapeutische Notwendigkeit und sinnvoller Einsatz in der Regel aus der sog. Erfahrungsmedizin bekannt ist. Sie ist extrem preiswert und wirksam und wird wohl die Lösung aus der bekannten Kostenkrise im Gesundheitswesen werden.

Eben deshalb wird sie aber auch von der sog. Schulmedizin und den Versicherern meist abgelehnt. Die  PKV tut diese Therapierichtung daher auch als sog. ‚unwissenschaftlich’ ab und nimmt diese Präparate als angebliche „Nahrungsergänzungsmittel“ generell aus ihrer Erstattungspflicht heraus.

Gerade der Einsatz dieser Medikamente durch den Behandler besagt aber, dass hier nicht etwa unnötig und gefährlich Vitalstoffe präventiv verabreicht werden, sondern gezielt nur therapeutisch.

Dass es sich  immer um einen therapeutischen Einsatz handelt und nicht um eine bloße Nahrungsergänzung, beweist nämlich die behandlerische Verordnung, denn kein Behandler wird sich der Gefahr aussetzen, durch unnötige Gabe solcher Vitalstoffe den Patienten von der Hypovitaminose leichtfertig in eine Hypervitaminose zu überführen, denn auch diese kann wiederum Krankheiten hervorrufen. Es wird sich schon daher kein Behandler dazu hergeben, solche Vitalstoffe als unkritische  ‚Nahrungsergänzung’ einzusetzen. Erst recht nicht wird sich dies ein erfahrener Behandler wie der Ehemann der KL.selbst antun.  Wo die Bekl anderes behauptet, ist sie beweispflichtig!

 

 

10.1. Dass es der PKV nur darum geht, generell aus der Kostenerstattung herauszukommen, beweist ihr ablehnendes Verhalten gegenüber Vitamin C = Ascorbinsäure,  obwohl  der heutige Gesundheitszustand des Betroffenen die Richtigkeit dieser Therapie bestätigt.

Die Ärztin Frau Dr. Wurstner hatte auf das Rezept vom 28.3.01 für das Medikament CETEBE – ein gecoatete Vitamin-C-Präparat – geschrieben

„ Necesse! Therapie!“

und als therapeutische Begründung u.a. angegeben:

„Immunschwäche“.

Beweis 5:  Rezept Dr. Wurstner vom 28.3.01

Mithin bestand kein Zweifel an der Notwendigkeit des therapeutischen Einsatzes dieses zugelassenen Arzneimittels zur Beseitigung der Immunschwäche des Ehemannes der Kl. Dennoch wurde Erstattung verweigert, einfach weil es sich um ein Vitamin–C-Präparat handelt.

 

 

11. Die Bekl ist somit erstattungspflichtig,

„da nach § 1 Abs 2 der AVB, der den Vertragszeck (mit-)bestimmt, grundsätzlich die Beklagte verpflichtet ist, dem Versicherungsnehmer Kosten der notwendigen Heilbehandlung, also auch die der alternativen Methoden, zu erstatten.“(Urteil des LG Hamburg vom 20.9.99 – 324 O 170/99 -  S.16 in der Verbandsklage der Verbraucherzentrale Hamburg )