Rechtsanwälte
Kadow, Kiesel und Partner
Felix-Wankel-Str.8                                                       

73431 Aalen-West

 

 

23-9-01

In dem Schlichtungsverfahren 

Silvia Melhorn ./. Südd.Krankenversicherung a.G.

Ist auf die Erwiderung vom 6.9.01 zu antworten.

 

1.     Die Beklagte behauptet plötzlich wider besseren Wissens, dass sie vertragswidrig nicht von der Klägerin unterrichtet worden sei und nur deshalb nicht geleistet habe. Schon ausweislich ihrer früheren Ablehnungen verweigerte die Beklagte bislang Zahlung aber nur deshalb, weil es sich um vertraglich nicht zu erstattende Medikamente handeln soll. 

Tatsächlich hatte die Beklagte nämlich ausführliche Kenntnis vom Krankheitsgeschehen und begründete ihre Weigerung auf Kostenerstattung daher auch keineswegs damit, dass klägerseitig irgendwelche Auskünfte verweigert worden seien.

So ist über die einzelnen Fragen in mehreren e-mails korrespondiert worden. Im bereits vorgelegten Schreiben der Beklagten vom 2.7.01 heißt es daher auch:

„ Wegen Ihrer Verordnungen vom 22.1., 1.2., 15.3. und 18.3.2001 haben wir ja bereits auf elektronischem Wege korrespondiert.“

Mit dem Leiter der Rechtsabteilung, Herrn Kural, führte der Ehemann der Klägerin außerdem kurz vor Klageerhebung zum Zwecke der Vermeidung einer gerichtlichen Auseinandersetzung ein längeres Telefonat, in dem diese Fragen nochmals ausführlich besprochen wurden.

Jedenfalls wurden weitere nicht von der Klägerin abgefordert, Schließlich hatte die Klägerin auch keinerlei Grund, solche der Beklagten vorzuenthalten. Sie wollte nur eine vertragsgemäße  Erstattung.

Beweis 1 : Schreiben vom 11.6.01

Wenn die Beklagte heute also geltend macht, sie habe von nichts etwas gewusst ( Schreiben vom 6.9.01, S. 3 ) , so sagt sie die Unwahrheit, um sich einen prozessualen Vorteil zu sichern.

Allenfalls kann es daher sein, dass die Beklagte weitere Informationen deshalb nicht abgefordert hat, weil sie sich dadurch für eine mögliche Klageabwehr ein Hintertürchen offen halten wollte.

 

- 2 -

2. Bereits in der mail vom 11.6.01 wurde der Beklagten jedenfalls mitgeteilt, dass die Erkrankungen des Ehemannes der Kläger sämtlich fachärztlich beweisbar wären. Mehr wollte die Beklagte daraufhin nicht wissen. Zumal sie vom Ehemann der Klägerin auchn och darauf verwiesen wurde, dass er fachlich selbst in der Lage und berechtigt  gewesen sei, die Diagnose Hepatitis zu stellen. Dabei ist zu sehen, dass es für die hier begehrte Kostenerstattung rechtlich allerdings unerheblich ist, ob es sich um eine Hepatitis oder eine Virushepatitis B handelt. Eine Hepatitis wäre allerdings heute allerdings nicht mehr nachweisbar, sondern nur noch – wegen der Antikörper – eine Hepatitis B.

Nach Rücksprache mit der Leistungsabteilung erbat die Rechtsabteilung  - Herr Kural  - daraufhin mit mail vom 15.6.01 von dem Kläger  nur noch eine Mitteilung dazu, ob zur Hepatitis nähere Angaben gemacht werden könnten, wie ein „laborchemischer/klinischer Befund“.

Der Beklagten wurde deshalb korrekterweise bestätigt, dass eine Untersuchung vorliege, der Internist aber lediglich eine Blutuntersuchung gemacht habe. Diese wollte die Beklagte aber nicht sehen, sowenig wie ärztliche Anschriften. Letzteres war auch unnötig, denn diese Diagnosen waren ihr aus den Abrechnungen der Ärzte mit deren Diagnosestellung bereits bekannt, wie etwa bei Frau Dr. Reist, wo es ausdrücklich heißt: „superinfizierte Atherome“ . 

Der Internist Dr. Hanisch führte bezüglich der Hepatitis somit nur die Blutuntersuchung durch, aber nicht die Behandlung. Diese wurde vom Ehemann der Klägerin selbst und zusätzlich durch Frau Dr. Wurstner gemacht. Frau Dr. Wurstner rechnete dies dann auch ab. Auch diese Rechung wurde von der Beklagten erstattet und enthält ebenfalls diese Diagnosestellung. Die Beklagte war also auch hierüber informiert.

Soweit die Beklagte demnach geltend macht, sie sei nicht vertragsgemäß und damit rechtzeitig  informiert, ist dies unwahr!

Vertraglich genügten die elektronischen Mitteilung an die Beklagte außerdem!  Seit 22 Jahren stellt der Ehemann der Klägerin schließlich Diagnosen auch für die Rechnungen seiner Patienten. Diese hat die Beklagte bislang daher zu recht auch bei seinen Selbstbehandlungen nie beanstandet.

Dies plötzlich  nicht mehr gelten zu lassen und jetzt auf fachärztlichen Beweisen zu bestehen, ist daher vertraglich nicht gedeckt. Weil die Beklagte aber weiß, dass sich der Ehemann der Klägerin selbst behandelt, weiß sie natürlich auch, dass hierüber üblicherweise dann später keine fachärztlichen Auskünfte zu erhalten sind und eben deshalb fordert sie diese nun offensichtlich ein, um sich solchermaßen dann ihrer Erstattungspflicht zu entziehen. Das aber ist vertragwidriges Verhalten.

Der Ehemann der Beklagten kennt allerdings die jüngsten Geschäftsmethoden der Privatversicherer und hat sich daher vorliegend auch in ärztliche Behandlung begeben, um seine Erkrankung später bedarfsweise belegen zu können. Im Falle der Atherome musste er dies jedoch natürlich auch deshalb, weil er sich nicht selbst auf dem Rücken operativ behandeln konnte.

Die Privatversicherer versuchen jedenfalls generell seit einiger Zeit,  sich aus ihrer vertraglichen Verpflichtung zu stehlen. Dass sich die Klägerin dies nicht bieten lässt, nennt die Beklagte nun pikiert eine „Generalabrechnung“ (Schreiben vom 6.9.01, S. 2 ) gegen die Versicherer.

Um was es der Beklagten wirklich geht, belegt dabei etwa Folgendes:

 

- 3 -

Die Klägerin hatte sich vorliegend an die Fa. Cefasel gewandt, um  Beweismaterial darüber zu bekommen, ob es das strittige Cefasel ein Stärkungsmittel o.ä. sei. Die Fa. Cefasel schrieb daraufhin direkt an die Beklagte, um diese darüber zu informieren, dass es sich hier um ein vom Bundesaufsichtsamt - nach umfangreichen und in der Regel ca 750 000.-DM teuren Zulassungsverfahren! - zugelassenes Arzneimittel handelt. Die Beklagte wollte darüber jedoch nichts wissen. Sie schrieb an die Fa. Cefasel zurück:

„ Ein Vertragsverhältnis besteht ausschließlich zwischen Herrn Melhorn und uns. Insofern führen wir die Korrespondenz nur mit unserem Versicherungsnehmer.“

Beweis 2 : Schreiben der Beklagten an Fa. Cefasel vom 30.7.01

Die Beklagte verlässt sich daher vorliegend – wieder mal - darauf, dass es zu einem Gutachterstreit kommt und die Klägerin dann erst mal in Vorleistung von mehreren tausend Mark für Gutachter treten muss und – wie schon in einem früheren Fall wegen der Kostenerstattung von Hippotherapie für den behinderten Sohn – deshalb angesichts des weit geringeren Streitwertes aufgibt.

 

Solch vertragswidrige Verhalten ist besonders deshalb ärgerlich, weil  gerichtlich inzwischen die Vertragsregelung des § 5 ( 1 ) für unzulässig erklärt wurde, soweit dort keine Leistungspflicht eines Privatversicherers für Behandlungen durch Ehegatten besteht. Schon dadurch spart die Beklagte seit jeher viel Geld bei der Klägerin dadurch, dass der Ehemann der Klägerin bislang nie eine Rechung gestellt hat.  Nun spart die Beklagte auch noch an den Medikamenten.

  

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