|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Süddeutsche
Krankenversicherung
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DER VORSTAND
Süddeutsche
Krankenversicherung a.G.
Raiffeisenplatz 5
70736 Fellbach
Telefon 0711/5778-0
Telefax 0711/5778-777
|
|
|
|
|
|
SDK Fellbach Postfach
19 23 70709 Fellbach
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Amtsgericht Aalen
Postfach 11 40
73401 Aalen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fellbach, 30.11.2001
ra-beg-F3.996
Herr Kural
Telefon 0711/5778-105
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mitglieds-Nr: 166784
Geschäftsnummer: 3 C 968/01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Melhorn ./. Süddeutsche
Krankenversicherung a. G.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
die Klage kostenpflichtig
abzuweisen.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Begründung:
1. Die örtliche Zuständigkeit
des angerufenen Gerichts wird nicht angezweifelt.
Ferner sind die Angaben zum Vertragsstand zutreffend wiedergegeben.
Es
gelten die "Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten-
und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94)" nebst Tarifbedingungen.
Wir fügen dieses Bedingungswerk bei.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Entschädigungspflichtiger
Versicherungsfall ist demnach gemäß § 1 (2)
MB/KK 94 die medizinisch
notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person
wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Diese grundlegende Voraussetzung
ist vor-
liegend nicht erfüllt.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vorstand Volker Altenahr
(Sprecher), Klaus Henkel, Ulrich Stenger • Aufsichtsratsvorsitzender
Dr Hermann Hohner
Bankverbindung DZ Bank
AG, Frankfurt/Main (BLZ 600 600 00) Nr 7501 • Eingetragen im Handelsregister
beim Amtsgericht Waiblmgen HRB 3277
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Süddeutsche
Krankenversicherung
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geschäftsnummer: 3 C 968/01, Melhorn ./. SDK, Mitgl.-Nr.: 166 784
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zwar besteht ein Vergütungsanspruch auch
für Medikamente, die vom Heilpraktiker verordnet worden sind. Dies
setzt jedoch voraus, dass die Präparate als Arzneimittel einsetzbar
sind (Vergleiche hierzu näher unten 3.), und die Zuordnung zu einem
Krankheitsgeschehen möglich ist. Diese Behandlungsnotwendigkeit ist
im Sinne des § 1 (2) MB/KK 94 - für die die Klägerin beweispflichtig
ist - wird aber mit der Klage nicht dargetan und ist daher zu bestreiten.
Unstreitig litt der Patient an Atheromen,
welche ärztlicherseits behandelt worden sind. Nach Bekanntgabe dieser
Diagnose durch die Klägerin hat sich die Beklagte denn auch bereit
erklärt, für die Verordnung von Blutegeln zu leisten. Bei einem Atherom
handelt es sich um einen sogenannten Grützbeutel, also um eine Zyste
der Epidermis im Bereich der Haarfollikel. Es handelt sich hierbei
um eine vergleichsweise harmlose Hauterkrankung, die keinesfalls zu
einer Belastung des Gesamtorganismus mit Krankheitswert führt.
Von der Diagnose einer
entzündlichen Lebererkrankung ist die Klägerin selbst
abgerückt. Auch hat eine Anfrage bei Herrn Dr. med. Hanisch, Schloßvorstadt,
73479 Ellwangen, ergeben, dass der
Patient, Herr Melhorn, im Winter 2000/ 2001 dort nicht wegen einer Hepatitis
behandelt worden ist.
Abgesehen von den Atheromen ist zu
bestreiten, dass außerdem Erkrankungen des Organismus vorgelegen
haben, die die streitgegenständlichen Verordnungen medizinisch notwendig
gemacht hätten. Wie bereits ausgeführt, lagen eine immundepressive
Symtomatik bzw. eine Lebererkrankung nicht vor.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Zur Begründung der Klage
wird unter anderem die "Rote Liste" herangezogen. Dabei handelt
es sich um ein "neutrales" Präparateverzeichnis, d. h. dieses
Werk ist eine rein beschreibende Übersicht des Angebotes der Pharmazeutischen
Industrie, ohne dass eine Bewertung der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit,
Wirtschaftlichkeit und Unbedenklichkeit eines Präparates getroffen wird.
Es trifft somit nicht zu, dass all diejenigen Substanzen, die in der
Roten Liste aufgeführt werden, zugleich als Arzneimittel im engeren
Sinne gelten können und unabhängig vom Einzelfall "per se"
als erstattungsfähig im Sinne der Versicherungsbedingungen angesehen
werden können.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vorstand Volker Altenahr (Sprecher), Klaus Henkel, Ulrich Stenger Aufsichtsratsvorsitzender Dr Hermann Hohner
Bankverbindung DZ Bank AG, Frankfurt/Main (BLZ 60060000) Nr 7501 • Eingetragen im Handelsregister beim Amtsgericht Waiblmgen HRB 3277
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Süddeutsche
Krankenversicherung
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geschäftsnummer: 3 C 968/01, Melhorn ./. SDK, Mitgl.-Nr.: 166 784
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Im Einzelnen:
"Revitorgan" ist ein Stärkungsmittel,
welches eine unspezifische Wirkweise hat und daher als Nähr- und Stärkungsmittel
nicht der Erstattungspflicht unterfällt (Ziff. 6 b zu § 4 MB/KK
94). Bei "Phlogenzym", "Thymoject" und "Factor
AF2" handelt es sich um unspezifisch wirksame Substanzen, die
je nach dem Einzelfall dem Bereich der Stärkungsmittel oder der experimentellen
Medizin zuzurechnen sind, sodass auch hier grundsätzlich eine Erstattungspflicht
ausscheidet. Bei "Magnesiumdiasporal", "Gefasel",
"Cytobion" und "Zinkorotat" handelt es sich um
Mineralstoff- bzw. Vitaminpräparate, die dem Bereich der von der Leistungspflicht
ausgeschlossenen Nahrungsergänzungsstoffe zuzurechnen sind. Gemäß
Ziff. 6 zu § 4 (1 - 3) MB/KK 94 sind Aufwendungen für Nähr- und
Stärkungsmittel, auch wenn sie vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet
sind, nicht erstattungsfähig. Ausnahmsweise können gemäß Ziff. 3 zu
§ 4 (3) MB/KK 94 medikamentenähnliche Nährmittel als Arzneimittel
gelten, wenn diese zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche
Schäden, z. B. bei Morbus-Crohn und Mukoviszidose zu vermeiden.
Ein solches Krankheitsbild,
für das die Klägerin beweispflichtig wäre, ist aber vorliegend nicht
dargetan. Vielmehr ist es die Intention der Klägerin, basierend auf
naturheilkundlichen Erkenntnissen, die Erstattungsfähigkeit der genannten
Medikamente generell durchzusetzen. Dies entnimmt die Beklagte der weitschweifigen
und pamphletartigen Ausführungen in der Klageschrift zu dieser Thematik.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Zusammenfassend ist auszuführen, dass
die unstreitige Erkrankung des Patienten die umfangreichen, streitgegenständlichen
Verordnungen nicht notwendig gemacht hat. Die Klägerin räumt selbst
ein, dass außer den Atheromen eine weitere Erkrankung nicht vorgelegen
hat. Jedenfalls wird mit der Klageschrift für eine weitere, zu therapierende
Erkrankung substantiiert nicht vorgetragen.
Die Beklagte ist somit nicht in der Lage,
die Verordnungen einem konkreten
Krankheitsbild zuzuordnen. Für die Behandlung der unstreitigen Atherome
schei-
den die umfangreichen Verordnungen als medizinisch nicht notwendig
aus.
Außerdem besteht insofern keine Leistungspflicht, weil es sich bei
den verordne
ten Präparaten nicht um Arzneimittel, sondern um Stärkungs- bzw. Nahrungser-
gänzungsmittel im Sinne der Versicherungsbedingungen handelt. Eine
behand-
lungsbedürftige Immundepression war nicht gegeben.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vorstand Volker Altenahr (Sprecher) Klaus Henkel, Ulrich Stenger • Aufsichtsratsvorsitzender Dr Hermann Hohner
Bankverbindung DZ Bank AG, Frankfurt/Main (BLZ 60060000) Nr 7501 • Eingetragen im Handelsregister beim Amtsgericht Waiblmgen HRB 3277
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
