Süddeutsche Krankenversicherung

 

 

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Süddeutsche
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Fellbach, 23.05.2003
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Herr Kural
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Mitglieds-Nr.: 166784
Geschäfts-Nr: 3 C 968/01

 

In dem Rechtsstreit

Silvia Melhorn ./. Süddeutsche Krankenversicherung a. G.


nehmen wir zum Beschluss des Amtsgerichts vom 21.05.2003 Stellung:

Bereits mit Schriftsatz vom 30.11.2001 haben wir darauf hingewiesen, dass außer den behandelten "Atheromen" kein weiteres, behandlungsbedürftiges Krankheitsbild gegeben war und deshalb eine Zuordnung der nichterstatteten Präparate nicht möglich war. Zu dem selben Ergebnis gelangt der zunächst beauftragte Gutachter, Herr Prof. Dr. Wolf, in seinem Gutachten vom 11.06.2002, wonach die im Rahmen der Atherom-Erkrankung verschriebenen Präparate Gefasel 300 und Cytobion 300 als Arzneimittel anzusehen waren. Demgegenüber konnte den mit der ursprünglichen Klageschrift geltend gemachten Verordnungen nicht die Eigenschaft als Arzneimittel zuerkannt werden.

Es überrascht daher, wenn das Gericht nun anzunehmen scheint, es sei nicht Aufgabe der eingeschalteten medizinischen Gutachter, streitentscheidend den Prozessstoff insoweit aufzuhellen, als es um die Frage geht, ob das jeweilige Präparat einem bestimmten Krankheitsbild zuzuordnen ist.

Auf den Schriftsatz der Klägerin vom 10.08.2002 hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 21.08.2002 reagiert.



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Geschäfts-Nr.: 3 C 968/01, Melhorn ./. SDK, Mitgl.-Nr.: 166 784


Dabei wurde insbesondere bestritten, dass die geltend gemachten Verordnungen medizinisch notwendige Heilbehandlungsmßnahmen im Sinne des § 1 (2) MB/KK waren. Den Schriftsatz der Klägerin vom 06.10.2002 bekam die Beklagte formlos mit dem handschriftlichen Vermerk "zur eventuellen Stellungnahme" am 08.10.2002 zugestellt. Abgesehen von den in den Anlagen 3 und 4 zum Schriftsatz der Klägerin vom 06.10.2002 genannten Begründungen für die verschiedenen Verordnunge "Übersäuerung", "Lungenentzündung" und "neurodermitische Ausschläge" finden sich keine Indikationen für die polypragmatisch anmutenden Verordnungen.

Beweis: Gutachten vom 31.03.2003, hilfsweise weiteres Sachverständigengutachten.


Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Eine zutreffende Beantwortung der Frage nach der Vertretbarkeit der Behandlung erfordert eine klare Strukturierung der den Patienten betreffenden Daten in Anamnese, hypothetischer Diagnose, angeordneter Untersuchung, Befundergebnisse, endgültige Diagnose und eingeleitete Therapie (Vergleiche Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 1, Rand-Nr: 47). Demgegenüber stellt die Aufstellung der Klägerin vom 06.10.2002 überwiegend eine Ansammlung von allgemeinen Beschwerdebildern dar, die nicht einer gesicherten medizinischen Diagnose zugeordnet werden können. Daher macht sich die Beklagte die Stellungnahme des Herrn Dr. Schmiedel im Gutachten vom 31.03.2003 zu Eigen, wonach Indikationen für die Verordnungen teilweise nicht erkennbar sind. Diagnose, Indikation und Art des eingesetzten Präparates sind untrennbare Voraussetzungen dafür, dass die Behandlungsmaßnahme als medzinisch notwendig betrachtet werden kann. Daher ist der Klägerin nach diesseitiger Auffassung überwiegend nicht der ihr obliegende Beweis gelungen, dass eine Leistungspflicht für die Präparate im Einzelnen besteht.

Süddeutsche
Krankenversicherung a. G.